必須1. お問合せ項目

• 1. 内装工事（ビル内診療所など）

• 2. 建築工事（戸建新築工事など）

• 3. 改装工事（ビル内診療所、戸建診療所など）

• 4. その他

必須2. 内容

• 1. まず相談がしたい

• 2. 資料がほしい

• 3. その他

  任意2-3-1. その他の方はご記入下さい。

必須3. 年齢

お選びください20代30代40代50代その他

必須4. 診療科目

お選びください内科小児科外科整形外科眼科耳鼻咽喉科精神神経科産婦人科皮膚科歯科心療内科形成外科調剤薬局その他

問4〜10に関して、お客様が現在計画、又は運営されている医院の情報を分かる範囲でお聞かせください。

任意5. 開業形態

• 1. ビルテナント

• 2. 戸建

• 3. その他

  任意5-3-1. その他の方はご記入下さい。

任意6. 開業希望地

当社物件情報をご覧になった方は物件番号を、その他エリアでご開業をお考えの方は市区名までご記入ください。（複数記入可）

任意7. 希望面積

「坪」あるいは「㎥」にてお願いします

任意8. 開業予定時期（年）

お選びください平成23年（2011年）平成24年（2012年）平成25年（2013年）平成26年（2014年）平成27年（2015年）それ以降　もしくは未定

平成何年ご開業予定ですか？

任意9. 開業予定時期（月）

お選びください1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月

それは何月頃でお考えですか？

任意10. その他ご希望があればお書き下さい。

任意11. 当サイトにアクセスいただいたきっかけは何ですか？(参考までにお聞かせ下さい。)

• 1. 検索エンジンから

  任意11-1-1. 検索エンジン名を教えて下さい。

  任意11-1-2. 検索ワードを教えて下さい。

• 2. 他のホームページから

  任意11-2-1. ホームページ名を教えて下さい。

• 3. 雑誌から

  任意11-3-1. 雑誌名を教えて下さい。

• 4. 医療関係者、不動産会社からの紹介

  任意11-4-1. 紹介会社名を教えて下さい。

• 5. その他

  任意11-5-1. その他の方はご記入下さい。